ご訪問ありがとうございます。
医療の進歩、最新の医療を正しく理解し
玉石混淆の情報で怪しい治療に流されない
ためには、
まず、「標準治療≒保険診療」を
知っておこうよ、押さえておこうよ、
ガイドラインをツールとして
それぞれの治療のメリット、デメリットを
主治医と話し合って
(場合によっては、セカンドオピニオンも
受けて)
患者自身が納得して治療選択する、
場合によっては、人によっては、
先進医療や臨床試験も検討してみる、とか
その上で、代替療法(補完療法)は、
追加で、考えようよ
というのが王道で、
年齢や基礎疾患や、癌の種類、状態や
それぞれの価値観で、
選択は変わってくるのだと思います。
「標準治療≒保険診療」を知っておこうよ
という主旨で、
標準治療(≒保険診療)とは何か、
乳癌治療の目的と概要を再掲し、
標準治療(≒保険診療)の具体的な治療手段、
各論として、
まずは最も根治の可能性が高い、
外科療法、手術について再掲し、
次に、局所進行乳癌にとって、
手術と切り離せない
薬物療法 について再掲しています。
まずは、2017年に、診療ガイドラインに
基づいて書いた記事を再掲しました。
⬆こちらを先にお読み下さい。
2018年に乳癌診療ガイドラインが、
私としては非常に喜ばしい方向で
改訂されましたので、
喜びとともに、確認し、
気になっていた点の最新情報を書き、
共有させていただきました。
初期治療と転移・再発後治療に
記事を分けています。
初期治療については、既に再掲しました。
次に、転移・再発後治療について
再掲します。(ガイドライン再掲１０)
※ガイドラインも臨床試験や臨床研究を
受けて進化し続けているもので、
ほとんど全ての乳癌を治せる、
に至っていない段階で、
「絶対正しい」というものではないのです。
その時点で、臨床試験結果のエビデンス等
に基づき、学会として「最良」であると
推奨の合意が取れている治療を、
推奨度も明記して示され、
医学、医療の進歩が反映され改訂され続けて
いるのがガイドラインです。
だから、私は、(そういう、患者、
患者家族、罹患者は多いと思います)、
新治療、新薬の臨床試験の動向も
ウォッチしているのです。
そして、私が次に受ける治療は
初期治療でなく、転移・再発後の治療です。
初期治療のウォッチは自分が悔しい思いを
した、同じ思いをする同病者が減ればいい、
また、医学、医療の進歩を喜ばしく感じて
ウォッチしていますが、
転移・再発後の治療は、自分が今後、直接
必要であり、治療選択をするために
ウォッチしてきた、しているのです。
初期治療で不可解な結果もあり、また、
観察する影があっての経過観察続き
でしたから。
延々とステージ４でもないのに、と、
心を抉られるネットいじめが
１年以上の長きに渡り、激化し、
娘のことまで持ち出されたり、
さらに詐病扱いまでされての誹謗中傷、
ネットストーキング～5ch掲示板と平行して
とうとう、娘の友人の名前までハッシュ
タグに書く嫌がらせ記事を発信されている、
本当に気持ち悪い。暴力的なブログ妨害
やはり、ブログ閉鎖あるいは更新を
やめるまで、すなわち言論の自由を
奪うまで、しつこく誹謗中傷、
ネットストーキングされ、言論の自由、
自分のことに関して事実を述べる権利まで
奪われたら、その嘘の悪いイメージが
広まり続ける、広め続ける、ようです。
訴訟妨害、生活妨害でもある～
今なお続いていますが…
(その時には状況を見極め、即決する必要があるから。
初期治療で腫瘍縮小しなかった薬剤が、
転移・再発後の標準治療1stライン治療なわけで…
悔しい思いをしたパージェタは追加されますが、
そもそも効きが悪かったのは、ドセだと思うので…
も一回、それを確認するために試してもいいけど
出来ることなら、自分にもっと効く薬剤を試したい
FECは効いたからといって、再度使うときは
動注くらいしか考えられない、抗HER2薬が効かなく
なった後の最後の命がけの賭けでしか使えないし
それは、そこまでして延命する必要がある生活状況
すなわち娘の状況か、により、検討することで…)
ー◆ー◆ー◆ー
(元投稿:2018/8/20)
ご訪問ありがとうございます。
岩田広治医師 』
で、今回の改訂の『心』
「改訂ガイドラインは、
いくつか選択肢がある中で、
患者さんと相談をして、
介入を決定する際に
参考にしてほしいツールである」
実際の臨床現場、
患者からすれば、『自分の』癌の治療、
で重要なのは、
『医師の経験』や『患者の価値観』が
加味されること、
『ガイドライン』は、
あくまでベースとなるツール。
ということを前面に押し出した改訂が、
さらに、
「今までよりも、医師・患者の
shared decision making の重要性
を考慮し、
日本の乳癌診療が成熟し、
次のステップに入ったことによる
ガイドラインであるともいえる」
「生存期間などの『益』と、副作用などの
『害』のバランスを考慮した手法を
取り込んだ」
「CQの投票の結果の賛成率や独自の
メタ解析結果も記載されている。」
が、すっごく、喜ばしく嬉しく感じる、
とご紹介した、
乳癌診療ガイドライン、自分の目線で
気になるところ
(乳癌学会として、まだ議論があったり、
私もブログで同病の患者さんから
質問を受けたり、自分「だけ」が正しいと
いうような方々から批判コメントを浴びたり
した点も含む。)
を確認しました。
※人(患者)それぞれ、必要な情報が違うで
しょうから、
ガイドラインをお読みくださいね。
あくまで、私は自分のために確認した
メモです。
※私はホルモン非反応(ゼロ、ゼロ)の乳癌で
あり、転移・再発する時も、HER2タイプか
トリネガか、というところなので
日本人乳癌の7～8割の方が関係する
ホルモン治療も、自分に無関係なので
私のブログでは取り扱いません。
ー◆ー◆ー◆ー◆ー
※ピンク字は、私のコメントです。
【薬物療法編】2/2 転移・再発治療
◼転移・再発治療の目的
・「生存期間の延長とQOLの維持・改善」
・QOLの構成要素
「身体面」
「心理面」「社会面」
「機能面」
◼治療選択で考慮する因子
①患者の個別性
・生物学的特性(ER、PgR、HER2など)
・転移臓器と広がり
・再発までの期間
・術後薬物療法の薬剤
・症状の有無
②エビデンス
※多様な背景の患者集団を、対象としている
ため、データ解釈は単純ではない。
③患者の希望
◼治療原則
・殺細胞性抗がん剤は、単剤順次投与
が勧められる。
(理由)
同時併用は単剤投与に比べ奏効率は高いが
毒性が増加し、「有意な生存期間延長は
認められない。」
・転移・再発乳癌における臨床試験で
「PFSで優位差があるがOSに有意差なし」
の場合、QOLや薬剤費などの因子も検討し
「益と害のバランス」を考慮する必要。
・かつて造血幹細胞移植や自己骨髄移植を
併用した大量化学療法が臨床試験として
行われた。奏効率は高くなってもOSは
延長しなかった。
大量化学療法は臨床試験においてのみ
行われる治療法、日常臨床で実施すべき
ではない。
⬆ＦＥＣの追加が出来ないかの主治医との
議論でも聞いた。でも、あの時は諦め
られず、主治医はセカンドオピニオンで
中村清吾先生のところに行って聞いて
来いと言った。(違ってたらごめんなさい、
多分、中村先生ご自身も、この臨床試験
やってらしたのではないかな。乳癌学会
理事長:最近退かれましたね…教授の先生
土曜日のセカオピは３ヶ月待ちだった
ので、セカオピは実現しませんでしたが)
・治療が奏効していても、有害事象(副作用)
が強い場合や患者の希望がある場合、
治療を休止し無治療で観察し、増悪傾向を
認めた場合に再開するのも妥当。
有害事象の少ない他の治療への変更を
考慮してもよい。
臨床医は患者の有害事象の訴えとQOLを
考慮して治療継続の可否を判断する必要。
⬆ここまで踏み込んで書いていただいて
いるのが喜ばしい！
でも、薬剤の減量について明記されて
いない点が１つ残念。
抗がん剤にも、個体に合わせた
匙加減ってあると思うのですが…。
私は、今、一番、それを知りたい。
◼肝転移への動注療法
・全身薬物療法が基本であり、日常臨床
として行うべきでない。
(理由)
・ランダム化比較試験のエビデンスなし
生存期間に与える影響不明
・最適レジメンが不明
・手技が煩雑でカテーテルトラブルの合併症
が2～4割に認められる
◼HER2陽性転移・再発乳癌の一次治療
①ハーセプチン＋パージェタ＋ドセタキセル
強く推奨 (100%)
②ハーセプチン＋化学療法 弱く推奨(92%)
※タキサンとナベルビンの比較試験
TRAVIOTA、HERNATA
予後延長効果が遜色ない～やや劣る、
有害事象はナベルビン群が有意に少ない。
※ハーセプチン単独
HERTAX、JO17360
いまだイベント数が少なく
確定的な結論が得られていない。
比較的緩徐に進行する無症状の転移・再発
乳癌に限ってはハーセプチン単独療法から
開始することを考慮してもよい。
③カドサイラ 弱く推奨(92%)
※ハーセプチン＋パージェタ＋タキサン比
予後延長の効果(益)は明らかでないが
毒性(害)は少なくバランスは益が上回る。
が、一次治療としては保険適応外。
◼HER2陽性転移・再発乳癌の二次治療
①ハーセプチン投与中進行した場合、
カドサイラを強く推奨(100%)
※ハーセプチン＋パージェタ＋化学療法で
進行となった場合の二次治療としての
カドサイラ使用のデータはまだない。
②ハーセプチン＋化学療法を弱く推奨(92%)
③タイケルブ＋ゼローダは行わないことを
弱く推奨(83%)
※EMILIA、EGF100151試験
◼HER2陽性転移・再発乳癌の三次治療以降
①カドサイラが未投与であれば
カドサイラを弱く推奨(92%)
②三次治療以降も抗HER2薬継続を
弱く推奨(100%)
※パージェタの使用については一次治療の
エビデンスのみで、二次治療以降の
エビデンスはない。
※ハーセプチン、タイケルブを含む抗HER2
療法継続の益と害のバランスは大きいとは
言えず、患者の好みが大きく影響する。
◼化学療法をどこまで続けるべきか
・有効性の示された化学療法を三次以降も
順に使用していくことは妥当。
・個々の症例の治療経過、治療目標、
リスクとベネフィットなどを考慮して
慎重に治療方針を検討する必要。
※三次以降のセッティングでの第３相試験で
単剤投与でOS延長のエビデンスがあるのは
ハラヴェンのみ。
◼治癒(根治)を目指した治療は勧められるか
・薬物療法の完全奏効または局所治療の追加
で腫瘍の残存がなくなり再燃のないまま
長期生存する症例報告あり。
・しかし、現時点では、治癒を目標とする
治療方針の妥当性は評価できない。
※現時点では、治療の有効性を判断する
指標として、治癒率よりもOSを重視すべき
と考える。
※ 治癒を目指した治療戦略の妥当性を
エビデンスに基づいて評価するものであり
個別の症例において「治癒を目指す」
ことを否定するものではない。
◼脳転移への化学療法
・有症状の脳転移には放射線や手術が原則。
・多くの化学療法薬は血液脳関門を
ほとんど通過できないが、脳転移で
血液脳関門が破壊され化学療法が有効に
なる場合あり。
・髄膜播種に対する確立した治療法はない、
症状緩和目的の支持療法を考慮。
◼局所・領域再発切除術後の化学療法
・局所・領域再発切除術後には、
完治を目指して化学療法(やホルモン療法)
を考慮する。
・初回手術後に用いた薬剤の種類、
再発までの期間、患者の希望、合併症を
考慮し個別に検討すべき。
にほんブログ村
私がフォローさせていただいている方々、または
癌に罹患した経験のある方、 がん患者の家族
(の経験者)、 保険診療での癌治療や癌緩和治療の
経験がある医師 以外の方々からの
「いいね」は固くお断りします。
癌罹患または癌家族の経験が最近のブログ記事や
プロフィールに書かれていない方からの
共感、応援は 「いいね」でなくコメントで
お願いいたします。